Complexe behandeling van disfuncties van de grotere duodenale papilla

De classificatie, het klinische beeld en de klinische typen disfunctie van de grotere duodenale papilla (OBD), diagnostische methoden, waaronder differentiële diagnose van functionele en organische laesies van de OBD-sluitspier, en behandelingsbenaderingen.

Er werd een onderzoek verricht naar classificatie, ziektebeeld en klinische typen disfunctie van majeure duodenale papilla (MDP), de diagnostische methoden, inclusief differentiële diagnostiek van de functionele en organische storingen van sfincter MDP, en benaderingen van de behandeling.

Disfunctie van de grotere duodenale papilla (BDS) - functionele ziekten, gemanifesteerd door een schending van de mechanismen van ontspanning en samentrekking van de sluitspier van Oddi met een overwicht van verhoogde tonus en spasmen (hypermotorisch, hyperkinetisch) of relaxatie en atonie (hypomotorisch, hypokinetisch), zonder organische en inflammatoire veranderingen die een schending van de galstroom veroorzaken en pancreassap in de twaalfvingerige darm.

Dyskinesie van de galwegen treedt meestal op als gevolg van een schending van de neurohumorale regulatie van de mechanismen van ontspanning en contractie van de sluitspieren van Oddi, Martynov-Lutkens en Mirizzi. In sommige gevallen overheersen atonie van het gemeenschappelijke galkanaal en spasmen van de sfincter van Oddi als gevolg van een toename van de tonus van het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel, in andere gevallen - hypertensie en hyperkinesie van het gemeenschappelijke galkanaal bij ontspanning van de bovengenoemde sfincter, die gepaard gaat met excitatie van de nervus vagus. In de klinische praktijk komt hypermotorische dyskinesie vaker voor. De reden is psychogene effecten (emotionele overbelasting, stress), neuro-endocriene aandoeningen, ontstekingsziekten van de galblaas, pancreas, twaalfvingerige darm. Stoornissen van de OBD worden vaak gecombineerd met hypermotorische en hypomotorische dyskinesieën van de galblaas.

Classificatie:

1. Disfunctie van het hypertensieve type:

• met hypermotorische, hyperkinetische dyskinesie van de galblaas;
• met hypomotorische, hypokinetische dyskinesie van de galblaas.

2. Hypotone disfunctie (insufficiëntie van de sluitspier van Oddi):

• met hypermotorische, hyperkinetische dyskinesie van de galblaas;
• met hypomotorische, hypokinetische dyskinesie van de galblaas.

Kliniek:

• doffe of acute, uitgesproken, aanhoudende pijn in het epigastrische gebied of rechter hypochondrium met bestraling naar het rechter schouderblad, linker hypochondrium, kan van nature gordelroos zijn met bestraling naar de rug;
• niet vergezeld van koorts, koude rillingen, vergrote lever of milt;
• pijn geassocieerd met eten, maar kan 's nachts verschijnen;
• kan gepaard gaan met misselijkheid en braken;
• de aanwezigheid van idiopathische terugkerende pancreatitis;
• uitsluiting van organische pathologie van de organen van het hepatopancreatische gebied;
• klinisch criterium: terugkerende aanvallen van ernstige of matige pijn die langer dan 20 minuten duren, afgewisseld met pijnloze intervallen, herhaald gedurende ten minste 3 maanden, werkonderbreking.

Klinische soorten OBD-disfunctie:

1. Gal (komt vaker voor): gekenmerkt door pijn in de overbuikheid en het rechter hypochondrium, uitstralend naar de rug, rechter schouderblad:

• optie 1 - pijnsyndroom in combinatie met de volgende laboratorium- en instrumentele symptomen:
  • een toename van aspartaataminotransferase (AST) en / of alkalische fosfatase (ALP) 2 of meer keer in een 2-voudig onderzoek;
  • vertraagde uitscheiding van contrastmiddel uit de galwegen tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERPCG) gedurende meer dan 45 minuten;
  • uitzetting van het gemeenschappelijke galkanaal meer dan 12 mm;
• optie 2 - pijn in combinatie met 1-2 van de bovenstaande laboratorium- en instrumentele tekens;
• optie 3 - een aanval van pijn van het "gal" -type.

2. Pancreas - pijn in het linker hypochondrium, uitstralend naar de rug, neemt af bij voorover buigen, verschilt niet van pijn bij acute pancreatitis, kan gepaard gaan met een toename van de activiteit van pancreasenzymen bij afwezigheid van oorzaken (alcohol, galsteenziekte):

• optie 1 - pijnsyndroom in combinatie met de volgende laboratorium- en instrumentele symptomen:
  • verhoogde activiteit van serumamylase en / of lipase 1,5–2 keer hoger dan normaal;
  • uitzetting van het pancreaskanaal met ERPCG in het hoofd van de pancreas meer dan 6 mm, in het lichaam - 5 mm;
  • de overschrijding van de tijd van verwijdering van het contrastmiddel uit het kanaalsysteem in rugligging met 9 minuten in vergelijking met de norm;
• optie 2 - pijn in combinatie met 1-2 van de bovenstaande laboratorium- en instrumentele tekens;
• optie 3 - een aanval van pijn van het "pancreas" -type.

3. Gemengd - pijn in de overbuikheid of gordelroos, kan worden gecombineerd met tekenen van zowel gal- als pancreasstoornissen.

De diagnose 'hypertensie van de sfincter van Oddi' wordt gesteld in gevallen waarin de gesloten sfincterfase langer duurt dan 6 minuten, en de uitscheiding van gal uit het gemeenschappelijke galkanaal traag is, met tussenpozen, soms gepaard gaand met hevige koliekpijn in het rechter hypochondrium..

Gebrek aan OBD is meestal secundair, bij patiënten met cholelithiasis, chronische calculeuze cholecystitis, als gevolg van de passage van tandsteen, ontsteking van de alvleesklier, duodenummucosa, met duodenumobstructie. Bij intubatie van de twaalfvingerige darm wordt de fase van de gesloten sluitspier van Oddi verkort gedurende minder dan 1 minuut of is er geen sluitingsfase van de sluitspier, geen schaduw van de galblaas en kanalen tijdens cholecystocholangiografie, injectie van contrastmiddel in de galwegen tijdens maagfluoroscopie, de aanwezigheid van gas in de galwegen, een afname van de restdruk bij cholangiomanometrie, verkorting van de tijd van ontvangst van het radiofarmacon in de darm minder dan 15-20 minuten met hepatobiliscintigrafie.

Diagnostiek

1. Transabdominale echografie. De onderzoeksmethode met echografie neemt een leidende plaats in bij de diagnose van dyskinesieën (tabel) en maakt het mogelijk om met een hoge nauwkeurigheid te identificeren:

• kenmerken van structurele veranderingen in de galblaas en galwegen, evenals in de lever, pancreas (vorm, locatie, grootte van de galblaas, dikte, structuur en dichtheid van wanden, vervormingen, aanwezigheid van vernauwingen);
• de aard van de homogeniteit van de galblaasholte;
• de aard van de intraluminale inhoud, de aanwezigheid van intracavitaire insluitsels;
• veranderingen in de echogeniciteit van het leverparenchym rond de galblaas;
• contractiliteit van de galblaas.

Echografie-tekenen van dyskinesieën:

• toename of afname van het volume;
• inhomogeniteit van de holte (hyperechoïsche suspensie);
• verminderde contractiele functie;
• met vervorming van de galblaas (knikken, vernauwingen, septa), wat het gevolg kan zijn van een ontsteking, komt dyskinesie veel vaker voor;
• andere tekenen duiden op een ontstekingsproces, ontsteking, cholelithiasis, dienen voor differentiële diagnose.

2. Echografie cholecystografie. Het maakt het mogelijk om de motorische evacuatiefunctie van de galblaas te onderzoeken binnen 1,5-2 uur vanaf het moment van inname van het choleretisch ontbijt totdat het aanvankelijke volume is bereikt. Normaal gesproken moet de galblaas 30-40 minuten na stimulatie 1/3-1 / 2 van zijn volume samentrekken. De verlenging van de latente fase gedurende meer dan 6 minuten duidt op een toename van de toon van de sluitspier van Oddi.

3. Dynamische hepatobiliscintigrafie. Gebaseerd op de registratie van tijdelijke indicatoren van de passage van kortlevende radionucliden langs de galwegen. Maakt het mogelijk om de absorptie- en uitscheidingsfunctie van de lever, de accumulatieve en evacuatiefunctie van de galblaas (hypermotorisch, hypomotorisch), de doorgankelijkheid van het terminale deel van het gemeenschappelijke galkanaal te beoordelen, om obstructie van de galwegen, insufficiëntie, hypertonie, spasme van de sfincter van Oddi, stenose van de BDS te ontdekken monsters met nitroglycerine of cerucal. Met hypertonie van de sfincter van Oddi is er een vertraging van de stroom van het medicijn in de twaalfvingerige darm na een choleretisch ontbijt. Met deze methode kunt u het type dyskinesie en de mate van functionele stoornissen het nauwkeurigst vaststellen..

4. Fractionele chromatische intubatie van de twaalfvingerige darm. Geeft informatie over:

• toon en beweeglijkheid van de galblaas;
• sluitspier toon van Oddi en Lutkens;
• colloïdale stabiliteit van de galblaas en hepatische fractie van gal;
• bacteriologische samenstelling van gal;
• secretoire functie van de lever.

5. Gastroduodenoscopie. Maakt het mogelijk organische laesies van het bovenste deel van het maagdarmkanaal uit te sluiten, om de toestand van OBD, galstroom te beoordelen.

6. Endoscopische echografie. Hiermee kunt u het terminale gedeelte van het gemeenschappelijke galkanaal, BDS, de kop van de pancreas, de plaats van samenvloeiing van het Wirsung-kanaal duidelijker visualiseren om calculi te diagnosticeren, differentiële diagnose van organische laesies van de BDS en hypertonie.

7. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie. De methode van directe contrastering van de galwegen maakt het mogelijk om de aanwezigheid van calculi, stenose van de OBD, dilatatie van de galwegen te onthullen, om directe manometrie van de sluitspier van Oddi te produceren, speelt een grote rol bij de differentiële diagnose van organische en functionele ziekten.

8. Computertomografie. Hiermee kunt u organische schade aan de lever en alvleesklier identificeren.

9. Laboratoriumdiagnostiek. Bij primaire disfuncties zijn laboratoriumtests normaal, wat belangrijk is voor differentiële diagnose. Een voorbijgaande stijging van het niveau van transaminasen en pancreasenzymen kan worden waargenomen na een aanval met disfunctie van de sfincter van Oddi.

Behandeling

Het belangrijkste doel is om de normale uitstroom van gal en pancreassap in de twaalfvingerige darm te herstellen.

Basisprincipes van behandeling:

1) normalisatie van de processen van neurohumorale regulering van de mechanismen van galafscheiding - behandeling van neurosen, psychotherapie, eliminatie van hormonale stoornissen, conflictsituaties, rust, goed dieet;
2) behandeling van ziekten van de buikorganen, die de bron zijn van pathologische reflexen op de spieren van de galblaas en de galwegen;
3) behandeling van dyskinesie, die wordt bepaald door de vorm;
4) eliminatie van dyspeptische manifestaties.

Behandeling voor hypertensieve dyskinesie

1. Opheffing van neurotische stoornissen, correctie van autonome stoornissen:

• kalmerende middelen: infusies van valeriaan en moederkruidkruiden, Corvalol, Novo-passit - hebben een kalmerend effect, normaliseren de slaap, ontspannen gladde spieren;
• kalmerende middelen: Rudotel (medazepam) - 5 mg 's ochtends en' s middags, 5-10 mg 's avonds; Grandaxin - 50 mg 1-3 keer per dag;
• psychotherapie.

• dieet met frequente (5-6 keer per dag), fractionele maaltijden;
• exclusief alcoholische en koolzuurhoudende dranken, gerookt, gefrituurd, vet, gekruid, zuur voedsel, kruiderijen, dierlijke vetten, oliën, geconcentreerde bouillon (dieet nummer 5);
• het gebruik van eidooiers, muffins, crèmes, noten, sterke koffie, thee uitsluiten of beperken;
• met boekweitpap, gierst, tarwezemelen, kool.

• No-shpa (drotaverin) - 40 mg 3 keer per dag gedurende 7-10 dagen tot 1 maand, om een ​​pijnlijke aanval te verlichten - 40-80 mg of 2-4 ml van een 2% -oplossing intramusculair, intraveneus druppelen in fysiologische natriumchloride-oplossing ;
• Papaverine - 2 ml van een 2% -oplossing intramusculair, intraveneus; in tabletten 50 mg 3 keer per dag;
• Duspatalin (mebeverin) - 200 mg 2 maal daags 20 minuten voor de maaltijd.

4. Prokinetiek: Cerucal (metoclopramide) - 10 mg 3 maal daags 1 uur voor de maaltijd.

5. Odeston (gimecromone) - heeft een krampstillend effect, ontspant de sfincter van de galblaas, de galwegen en de sfincter van Oddi, zonder de beweeglijkheid van de galblaas te beïnvloeden - 200-400 mg 3 keer per dag gedurende 2-3 weken.

Behandeling voor hypotone dyskinesie

• fractionele maaltijden - 5-6 keer per dag;
• het dieet omvat producten met een choleretisch effect: plantaardige olie, zure room, room, eieren;
• het menu moet voldoende vezels bevatten, voedingsvezels in de vorm van fruit, groenten, roggebrood, aangezien regelmatige stoelgang een versterkend effect heeft op de galwegen.

2. Choleretica - stimuleren de galfunctie van de lever:

• Festal - 1-2 tabletten 3 keer per dag na de maaltijd;
• Holosas, Holagol - 5-10 druppels 3 keer per dag 30 minuten voor de maaltijd, een afkooksel van choleretische kruiden - 3 keer per dag - 10-15 dagen.

3. Krampstillend en choleretisch werken:

• Odeston - 200-400 mg 3 keer per dag - 2-3 weken. Effectief in gevallen van gelijktijdige aanwezigheid van hypomotorische disfunctie van de galblaas en hypermotorische disfunctie van de sfincter van Oddi;
• Essentiale Forte N - 2 capsules 3 keer per dag.

4. Cholekinetiek - verhoog de tonus van de galblaas, verminder de tonus van de galwegen:

• 10-25% oplossing van magnesiumsulfaat, 1-2 eetlepels 3 keer per dag;
• 10% sorbitoloplossing, 50-100 ml 2-3 maal daags 30 minuten voor de maaltijd;
• kruidenproducten.

• Cerucal (metoclopramide) - 10 mg 3 maal daags 1 uur voor de maaltijd;
• Motilium (domperidon) - 10 mg 3 maal daags 30 minuten voor de maaltijd.

6. "Blinde tubage" - duodenale intubatie en duodenumspoeling met warm mineraalwater, de introductie van een 20% sorbitoloplossing, die sfincterkrampen vermindert of elimineert, verhoogt de uitstroom van gal - 2 keer per week.

Odeston is effectief in gevallen van gelijktijdige aanwezigheid van hypomotorische disfunctie van de galblaas en hypermotorische disfunctie van de sfincter van Oddi. Met een combinatie van hyperkinetische, normokinetische disfunctie van de galblaas en hyperkinetische disfunctie van de sluitspier van Oddi, bereikt de effectiviteit van No-spa-therapie 70-100%. Bij een combinatie van hypokinetische disfunctie van de galblaas en een hyperkinetische sluitspier van Oddi is de benoeming van Cerucal of Motilium aangewezen, eventueel in combinatie met No-shpa. Met een combinatie van hypermotorische disfunctie van de galblaas en hypomotorische sfincter van Oddi, is het effectief om artisjokextract 300 mg driemaal daags voor te schrijven.

Krampstillers zijn het belangrijkste medicijn voor de behandeling van hypertensieve, hyperkinetische disfuncties van de galblaas en de sfincter van Oddi bij acute pijnaanvallen en pijn in de interictale periode. Myotrope antispasmodica hebben een gericht effect op de gladde spieren van het gehele galsysteem. De resultaten van talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat drotaverine (No-shpa) het favoriete medicijn is uit de groep van myotrope antispasmodica, het stelt u in staat pijn te stoppen, de doorgankelijkheid van het cystische kanaal en de normale uitstroom van gal in de twaalfvingerige darm te herstellen en dyspeptische stoornissen te elimineren. Het werkingsmechanisme is remming van fosfodiësterase, blokkering van Ca2 + -kanalen en calmoduline, blokkering van Na + -kanalen, resulterend in een afname van de tonus van gladde spieren van de galblaas en galwegen. Doseringsvormen: voor parenteraal gebruik - ampullen van 2 ml (40 mg) drotaverine, voor orale toediening - 1 tablet No-Shpa (40 mg drotaverine), 1 tablet No-Shpa forte (80 mg drotaverine).

Voordelen van No-Shpa:

• Snelle absorptie: de piekconcentratie van het medicijn in plasma treedt op na 45-60 minuten, 50% absorptie wordt bereikt in 12 minuten, wat drotaverine kenmerkt als een snel geabsorbeerd medicijn.
• Hoge biologische beschikbaarheid: bij orale inname is het 60%, na een enkele inname van 80 mg drotaverine hydrochloride wordt de maximale concentratie in plasma bereikt na 2 uur, het dringt goed door in de vaatwand, lever, wand van de galblaas en galkanalen.
• De belangrijkste metabole route is de oxidatie van drotaverine tot monofenolische verbindingen, metabolieten worden snel geconjugeerd tot glucuronzuur.
• Volledige eliminatie: de eliminatiehalfwaardetijd is 9-16 uur, ongeveer 60% bij orale inname wordt uitgescheiden via het maagdarmkanaal en tot 25% in de urine.
• De beschikbaarheid van de No-shpa-doseringsvorm voor zowel orale als parenterale toediening maakt het mogelijk om het medicijn op grote schaal te gebruiken in noodsituaties.
• Het medicijn No-shpa kan tijdens de zwangerschap worden gebruikt (na een zorgvuldige afweging van de voordelen en risico's).
• Snelle werking, langdurig effect: parenterale toediening van drotaverine (No-Shpy) zorgt voor een snel (binnen 2-4 minuten) en uitgesproken krampstillend effect, wat vooral belangrijk is voor het verlichten van acute pijn.
• De tabletvorm wordt ook gekenmerkt door een snelle werking..
• Hoge klinische werkzaamheid in kleine doses: 70%, 80% van de patiënten hebben binnen 30 minuten verlichting van symptomen van spasmen en pijn.
• Geen significant verschil in de mate waarin het krampstillend effect wordt bereikt tussen monotherapie met No-shpa en combinatietherapie.
• Beproefde veiligheid, al meer dan 50 jaar geen ernstige bijwerkingen. Het ontbreken van anticholinergische activiteit beïnvloedt de veiligheid van drotaverine, waardoor de kring van mensen aan wie het kan worden voorgeschreven, wordt vergroot, met name bij kinderen, oudere mannen met prostaatpathologie, met gelijktijdige pathologie en samen met andere geneesmiddelen bij het gebruik van twee of meer geneesmiddelen.

Een overzicht van de resultaten van talrijke klinische onderzoeken geeft dus aan dat No-shpa een effectief medicijn is voor de snelle verlichting van spasmen en pijn bij hypertensieve, hyperkinetische vormen van galblaasdyskinesie en de sluitspier van Oddi..

Literatuur

1. Dadvani S. A., Vetshev PS, Shulutko A. M. et al. Cholelithiasis. M.: Vidar-M, 2000.139 s.
2. Leishner W. Een praktische gids voor aandoeningen van de galwegen. M.: GEOTAR-MED, 2001. 264 p.: Ziek.
3. Galperin EI, Vetshev P.S. Gids voor galwegchirurgie. 2e ed. M.: Vidar-M, 2009.568 s.
4. Ilchenko A. A. Ziekten van de galblaas en galwegen: een gids voor artsen. M.: Anacharsis. 2006.448 d.: Ziek.
5. Ilchenko A.A. Cholelithiasis. M.: Anacharsis. 2004. 200 p.: Ziek.
6. Ivanchenkova R.A. Chronische ziekten van de galwegen. M.: Uitgeverij "Atmosphere", 2006.416 p.: Ill.
7. Butov M. A., Shelukhina S. V., Ardatova V. B. Over de kwestie van farmacotherapie van disfunctie van de galwegen / samenvattingen van het V-congres van de Wetenschappelijke Vereniging van Gastro-enterologen van Rusland, 3-6 februari 2005, Moskou. P. 330-332.
8. Mathur S. K., Soonawalla Z. F., Shah S. R. et al. De rol van biliaire scintiscan bij het voorspellen van de behoefte aan cholangiografie // Br. J. Surg. 2000. Nr. 87 (2). P. 181-185.
9. Blasko G. Farmacologie, werkingsmechanisme en klinische betekenis van een handig krampstillend middel: drotaverine // JAMA India - De arts's update, 1998, v. 1 (nr. 6), p. 63-70.
10. Functionele ziekten van de darm en galwegen: classificatie en therapie // Gastro-enterologie. 2001, nr. 5, p. 1-4.
11. Rationele farmacotherapie van ziekten van het spijsverteringsstelsel / Ed. V. T. Ivashkina. M.: Litterra, 2003, 1046 p..
12. Tomoskozi Z., Finance O., Aranyi P. Drotaverine interageert met L-type Ca2 + -kanaal in baarmoedermembranen van zwangere ratten // Eur. J. Pharmacol. 2002, v. 449, p. 55-60.
13. Malyarchuk V.I., Pautkin Yu.F., Plavunov N.F. Monografie. M.: Uitgeverij "Cameron", 2004. 168 p.: Ziek.
14. Nazarenko P. M., Kanishchev Yu. V., Nazarenko D. P. Chirurgische en endoscopische methoden voor de behandeling van ziekten van de grote duodenale papilla van de twaalfvingerige darm en hun klinische en anatomische onderbouwing. Kursk, 2005. 143 s.

A.S. Vorotyntsev, kandidaat voor medische wetenschappen, universitair hoofddocent

GBOU VPO Eerste MGMU ze. I.M. Sechenov, Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van Rusland, Moskou

Endoscopische tekenen van duodenitis

Medisch deskundige artikelen

Duodenitis - inflammatoire-dystrofische veranderingen in het slijmvlies van de twaalfvingerige darm. Meestal is het pathologische proces gelokaliseerd in de bol..

Door de aard van distributie zijn er:

1. Totale duodenitis.
2. Beperkte duodenitis:
   1. distaal,
   2. proximaal.

Etiologie en pathogenese zijn verschillend: totale duodenitis treedt op als gevolg van diffuse ziekten van het slijmvlies van de dunne darm, proximaal (bulbitis) - als gevolg van maagzweren, behalve folliculair; distaal, inclusief papillitis, begeleidende ziekten van de pancreas en het galsysteem.

Duodenitis vormt.

1. Oppervlakkig (matig uitgesproken).
2. Uitgedrukt.
3. Uitgesproken.
4. Atrofische duodenitis.

Folliculaire duodenitis wordt afzonderlijk beschouwd..

Oppervlakkige duodenitis. Het slijmvlies is ongelijkmatig oedemateus, gebieden met ontstoken slijmvlies worden afgewisseld met gebieden die niet uitwendig zijn veranderd. In gebieden met uitgesproken oedeem is scherpe hyperemie zichtbaar in de vorm van afzonderlijke vlekken (bont uiterlijk). De diameter van de vlekken van gevlekte hyperemie is meestal niet groter dan 0,2-0,3 cm, ze steken iets boven de rest van het oedemateuze slijmvlies uit. Er is een lichte verdikking van de slijmvliesplooien.

Bij uitgesproken duodenitis is het slijmvlies van de twaalfvingerige darm diffuus oedemateus, er zijn meer gebieden met gevlekte hyperemie, ze versmelten vaak tot velden met een diameter van 1,5-2,0 cm. Op gebieden met gevlekte hyperemie zijn er kleine bloedingen. Veel slijm, bovendien verschijnt er een transparante lichtgele opaalachtige vloeistof in het darmlumen. Bij het manipuleren van de endoscoop bloedt het slijmvlies van de twaalfvingerige darm gemakkelijk.

Het endoscopische beeld van uitgesproken duodenitis is hetzelfde als bij uitgesproken duodenitis, maar scherper. Gebieden met gevlekte hyperemie versmelten tot velden van 2,0-4,0 cm of diffuse laesies, er zijn kleine bloedingen, het slijmvlies is gemakkelijk kwetsbaar, bloedingen. Erosie treedt op in sommige gebieden. Bovendien worden in de gebieden met het meest uitgesproken oedeem meerdere witachtige korrels onthuld, die in kleur sterk verschillen van het omringende oedemateus-hyperemische slijmvlies van de twaalfvingerige darm en uitsteken boven het oppervlak, waarvan de diameter 0,5-0,8 mm is. Dit endoscopische beeld is beschreven als het "griesmeel" -fenomeen. In het lumen van de twaalfvingerige darm wordt de ophoping van een grote hoeveelheid vloeibare inhoud met een aanzienlijke vermenging van gal en slijm bepaald.

Atrofische duodenitis. Samen met oedeem en hyperemie worden min of meer grote delen van verdunde, bleke slijmvliezen onthuld. Omhulsel met een doorschijnend netwerk van talrijke kleine vaattakken. Het slijmvlies is vaak schoon, zonder ophopingen van slijm.

Folliculaire duodenitis. Tegen de achtergrond van een bleekroze slijmvlies zijn talrijke, minder vaak solitaire, bleke, kleine uitstulpingen met een ronde vorm van 0,2-0,3 cm op een brede witachtige basis zichtbaar. Vaak zijn ze veelvoudig: ze kunnen op een hoop staan, en misschien op een afstand. Meestal gelokaliseerd in de bol. Vaak met parasitaire invasie: lamblia, wormen.

1. Matig uitgesproken.
2. Uitgedrukt.

Er zijn 2 varianten van de norm van de grote duodenale papilla (BDS):

1. BDS verschilt qua kleur niet van het omringende slijmvlies.
2. Een deel van de OBD is bedekt met een witachtig, glanzend, "stralend" ductaal epitheel.

Matig uitgesproken papillitis. Het slijmvlies in het tepelgebied is opgezwollen, de tepel is bleek, er is geen glans, hyperemie is mogelijk, de villi kunnen witachtig zijn.

Uitgedrukt papillitis. Scherpe hyperemie, oedeem, het stralende patroon verdwijnt, het oppervlak is ongelijk, hobbelig, de grootte van de tepel kan toenemen tot 1,5-2,0 cm.

Grote duodenale (vater) papilla: locatie-, functie- en structuurziekten

De grote duodenale (vater) papilla is een anatomische formatie die zich in de darmholte bevindt. Een kanaal komt erin uit vanuit het galkanaal, waardoor galzuren en spijsverteringsenzymen van de pancreas de twaalfvingerige darm binnenkomen.

Locatie en structuur van de anatomische structuur

Vater papilla bevindt zich in de wand van de twaalfvingerige darm, in het dalende deel. De gemiddelde afstand tussen de maagpylorus en de duodenale papilla is 13-14 cm en bevindt zich naast de longitudinale vouw op de orgelwand.

Uiterlijk is de papil van Vaters een kleine verhoging, variërend in grootte van 3 mm tot 1,5-2 cm. De vorm van formatie is variabel, het kan de vorm hebben van een halve bol, een afgeplat platform of een kegel. In het gebied van de grote duodenale papilla eindigt het gemeenschappelijke galkanaal, dat wordt gecombineerd met het pancreaskanaal. In sommige gevallen (ongeveer 20% van de patiënten) komen deze kanalen met afzonderlijke openingen uit in de twaalfvingerige darm. Een dergelijke anatomische variatie wordt niet als een teken van pathologie beschouwd, maar als een variant van de norm, omdat afzonderlijke stromen op geen enkele manier de activiteit van de spijsvertering beïnvloeden..

De Vater-tepel vormt een lever-pancreasampulla, waarin de afscheidingen van de klieren zich ophopen. De stroom sap uit de kanalen wordt gecontroleerd door de sluitspier van Oddi. Het is een cirkelspier die het lumen van de duodenale papilla kan reguleren volgens de stadia van de spijsvertering. Als het nodig is dat de afscheiding de darm binnendringt, ontspant de sluitspier en wordt de papillaholte groter. Tijdens de rustperiode, wanneer een persoon geen voedsel verteert, trekt de cirkelspier zich samen en trekt hij strak samen, waardoor de afgifte van spijsverteringsenzymen en gal in de darmen wordt voorkomen.

Functies

• scheiding van het galsysteem van de darmen;
• controle van de stroom van enzymen naar de twaalfvingerige darm;
• preventie van het gooien van voedselmassa's in het galsysteem.

Ziekten van de grote duodenale papilla

Kanker van de papil van Vater is een kwaadaardig neoplasma in het weefsel van de papil, dat voornamelijk optreedt of zich ontwikkelt met metastasen uit andere organen. De tumor wordt gekenmerkt door een relatief langzame groei. Aanvankelijk verschijnen de symptomen van de ziekte mogelijk niet. Later worden tekenen van obstructieve geelzucht toegevoegd, die voortkomen uit de overlap van de galwegen door de tumor.

Het klinische beeld van de ziekte omvat:

• vergeling van de huid en sclera;
• koude rillingen, meer zweten;
• diarree, verandering in de aard van uitwerpselen (stinkende uitwerpselen met druppeltjes vet);
• pijn in de bovenbuik aan de rechterkant;
• Jeukende huid;
• verhoogde lichaamstemperatuur.

De prognose voor het leven van de patiënt is relatief slecht. Bij een langdurig beloop van de ziekte kunnen ernstige complicaties optreden. Kanker van de papilla kan darmbloedingen, stoornissen in de bloedsomloop, cachexie veroorzaken. Het pathologische proces kan zich verspreiden naar andere organen, wat leidt tot het verschijnen van metastasen.

Stenose

Stenose van de grote duodenale papilla is een pathologie die wordt gekenmerkt door een vernauwing van het lumen van de papilla en een verminderde uitstroom van secreties uit de pancreas en galblaas. Stenose van de papilla wordt vaak verward met galsteenziekte, omdat het ontwikkelingsmechanisme van deze aandoeningen sterk op elkaar lijkt. Beide aandoeningen hebben de volgende symptomen:

• scherpe, plotselinge pijn in de rechterkant van de buik;
• geelheid van de huid en slijmvliezen;
• koorts;
• overmatig zweten.

In tegenstelling tot cholelithiasis leidt stenose van de Vater-papilla nooit tot een volledige stopzetting van de galstroom en enzymen, daarom worden periodes van ernstige geelzucht bij deze pathologie afgewisseld met intervallen van volledige remissie.

Dyskinesie

Dyskinesie van de grote duodenale papilla is een functionele aandoening die optreedt als gevolg van een schending van de zenuwregulatie van de samentrekkingen van de sfincter van Oddi. Deze aandoening kent twee hoofdvormen:

1. Atony of the Vater papilla leidt tot het feit dat de regulering van de galafscheiding wordt verstoord, het komt ongecontroleerd de twaalfvingerige darm binnen, zelfs buiten het spijsverteringsproces.
2. De tweede vorm wordt gekenmerkt door hyperfunctie van de sfincter van Oddi, wat leidt tot een vernauwing van het lumen van de papilla en een langzame afgifte van secretie in de darm.

Het klinische beeld van de ziekte wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

• acute pijn in de bovenbuik aan de rechterkant, die uitstraalt naar de scapula;
• verbinding van onaangename sensaties met voedselinname;
• het optreden van nachtpijn;
• Misselijkheid en overgeven.

De ziekte heeft een chronisch beloop. De diagnose van disfunctie van de grote duodenale papilla wordt alleen gesteld als de symptomen van de pathologie gedurende ten minste 3 maanden aanhouden. Pathologie vereist een complexe behandeling, die naast medicijnen ook psychotherapie omvat om aandoeningen van het zenuwstelsel te corrigeren.

Vater papilla wordt niet gevisualiseerd wat het betekent

De grote duodenale (vater) papilla is een anatomische formatie die zich in de darmholte bevindt. Een kanaal komt erin uit vanuit het galkanaal, waardoor galzuren en spijsverteringsenzymen van de pancreas de twaalfvingerige darm binnenkomen.

Locatie en structuur van de anatomische structuur

Vater papilla bevindt zich in de wand van de twaalfvingerige darm, in het dalende deel. De gemiddelde afstand tussen de pylorus van de maag en de duodenale papilla is 13-14 cm en bevindt zich naast de longitudinale vouw op de orgelwand.

Uiterlijk is de papil van de Vaters een kleine verhoging, variërend in grootte van 3 mm tot 1,5-2 cm. De vorm van de formatie is variabel, het kan eruit zien als een halve bol, een afgeplat platform of een kegel. In het gebied van de grote duodenale papilla eindigt het gemeenschappelijke galkanaal, dat wordt gecombineerd met het pancreaskanaal. In sommige gevallen (ongeveer 20% van de patiënten) komen deze kanalen met aparte openingen uit in de twaalfvingerige darm. Een dergelijke anatomische variatie wordt niet als een teken van pathologie beschouwd, maar als een variant van de norm, omdat afzonderlijke stromen op geen enkele manier de activiteit van de spijsvertering beïnvloeden..

De Vater-tepel vormt een lever-pancreasampulla, waarin de afscheidingen van de klieren zich ophopen. De sapstroom uit de kanalen wordt gecontroleerd door de sluitspier van Oddi. Het is een cirkelspier die het lumen van de duodenale papilla kan reguleren volgens de stadia van de spijsvertering. Als het nodig is dat de afscheiding de darm binnendringt, ontspant de sluitspier en wordt de papillaholte groter. Tijdens de rustperiode, wanneer een persoon geen voedsel verteert, trekt de cirkelspier zich samen en trekt hij strak samen, waardoor de afgifte van spijsverteringsenzymen en gal in de darmen wordt voorkomen.

Functies

• scheiding van het galsysteem van de darmen;
• controle van de stroom van enzymen naar de twaalfvingerige darm;
• voorkomen dat voedselmassa's in het galsysteem worden gegooid.

Ziekten van de grote duodenale papilla

Kanker van de papil van Vater is een kwaadaardig neoplasma in het weefsel van de papil, dat voornamelijk optreedt of zich ontwikkelt met metastasen uit andere organen. De tumor wordt gekenmerkt door een relatief langzame groei. Aanvankelijk verschijnen de symptomen van de ziekte mogelijk niet. Later worden tekenen van obstructieve geelzucht toegevoegd, die voortkomen uit de overlap van de galwegen door de tumor.

Het klinische beeld van de ziekte omvat:

• vergeling van de huid en sclera;
• koude rillingen, meer zweten;
• diarree, verandering in de aard van uitwerpselen (stinkende uitwerpselen met druppeltjes vet);
• pijn in de bovenbuik aan de rechterkant;
• Jeukende huid;
• verhoogde lichaamstemperatuur.

De prognose voor het leven van de patiënt is relatief slecht. Bij een langdurig verloop van de ziekte kunnen ernstige complicaties optreden. Kanker van de papilla kan darmbloedingen, stoornissen in de bloedsomloop, cachexie veroorzaken. Het pathologische proces kan zich verspreiden naar andere organen, wat leidt tot het verschijnen van metastasen.

Stenose

Stenose van de grote duodenale papilla is een pathologie die wordt gekenmerkt door een vernauwing van het lumen van de papilla en een verminderde uitstroom van secreties uit de pancreas en galblaas. Stenose van de papilla wordt vaak verward met galsteenziekte, omdat het ontwikkelingsmechanisme van deze aandoeningen sterk op elkaar lijkt. Beide aandoeningen hebben de volgende symptomen:

• scherpe, plotselinge pijn in de rechterkant van de buik;
• geelheid van de huid en slijmvliezen;
• koorts;
• overmatig zweten.

In tegenstelling tot cholelithiasis leidt stenose van de Vater-papilla nooit tot een volledige stopzetting van de galstroom en enzymen, daarom worden periodes van ernstige geelzucht bij deze pathologie afgewisseld met intervallen van volledige remissie.

Dyskinesie

Dyskinesie van de grote duodenale papilla is een functionele aandoening die optreedt als gevolg van een schending van de zenuwregulatie van de samentrekkingen van de sfincter van Oddi. Deze aandoening kent twee hoofdvormen:

1. Atony of the Vater papilla leidt tot het feit dat de regulering van de galafscheiding wordt verstoord, het komt ongecontroleerd de twaalfvingerige darm binnen, zelfs buiten het spijsverteringsproces.
2. De tweede vorm wordt gekenmerkt door hyperfunctie van de sfincter van Oddi, wat leidt tot een vernauwing van het lumen van de papilla en een langzame afgifte van secretie in de darm.

Het klinische beeld van de ziekte wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

• acute pijn in de bovenbuik aan de rechterkant, die uitstraalt naar de scapula;
• verbinding van onaangename sensaties met voedselinname;
• het optreden van nachtpijn;
• Misselijkheid en overgeven.

De ziekte heeft een chronisch beloop. De diagnose van disfunctie van de grote duodenale papilla wordt alleen gesteld als de symptomen van de pathologie gedurende ten minste 3 maanden aanhouden. Pathologie vereist een complexe behandeling, die naast medicijnen ook psychotherapie omvat om aandoeningen van het zenuwstelsel te corrigeren.

Timchishena Tatiana neemt contact met u op over de volgende uitgave van de gratis e-mail "Cholelithiasis in vragen en antwoorden".

Allereerst wil ik jullie een gelukkig nieuwjaar wensen! Ik weet niets over u, maar voor mij is deze vakantie jarenlang de helderste, meest magische en vriendelijke gebleven. Van jaar tot jaar wacht ik op hem als een wonder, als een sprookje! Ooit geloofde ik heilig in de vriendelijke en almachtige Vader Frost, en hij bracht me altijd geschenken en snoep. Dan - voor mijn kinderen. Nu - voor mijn kleinkinderen. Maar het vreemdste is dat ik nog steeds, ergens in het diepst van mijn ziel, in dit lieve en vriendelijke sprookje geloof. En weet je, ze heeft me nog nooit bedrogen!

Ik wens je oprecht dat goedheid, geloof en magie je nooit verlaten! Zodat je tijd hebt om al je gekoesterde verlangens te bedenken terwijl de klok middernacht slaat. En zodat al uw wensen zeker, op de meest wonderbaarlijke manier, zullen uitkomen! Wees gezond, wees gelukkig! Vrede en vreugde voor jou, je naaste en dierbaarste mensen!

Laten we nu aan het werk gaan!

Ten eerste: deze twee geheimen worden geproduceerd in twee totaal verschillende orgels..

Ten tweede: van de orgaanproducenten in de darm komen ze binnen via twee afzonderlijke kanalen (dat wil zeggen, elke mogelijkheid om elkaar te ontmoeten is uitgesloten vóór de darm).

Kanker van de grote duodenale papilla is een kwaadaardige tumor van de Vater-papilla in het duodenumgebied. Gekenmerkt door langzame groei en late metastase met vroeg begin van obstructieve geelzucht. Pijn, periodieke verhoging van de lichaamstemperatuur, vergroting van de lever en galblaas worden waargenomen. In de latere stadia is bloeden mogelijk. De diagnose wordt gesteld rekening houdend met de symptomen, radiografische gegevens, fibrogastroduodenoscopie en biopsieresultaten. Chirurgische behandeling: gastropancreatoduodenale resectie, papillectomie, duodenectomie, palliatieve interventies.

Algemene informatie

Kanker van de grote duodenale papilla - kwaadaardige neoplasie van de grote duodenale (Vater) papilla, gelokaliseerd in het dalende deel van de twaalfvingerige darm en vertegenwoordigt de fistel van het hoofdkanaal van de alvleesklier en het gemeenschappelijke galkanaal. Het is goed voor 40% van het totale aantal oncologische laesies van de pyloroduodenale zone, 5% van het totale aantal gastro-intestinale neoplasieën en 1-2% van het totale aantal kankers van verschillende lokalisaties. Kanker van de belangrijkste duodenale papilla is de derde meest voorkomende oorzaak van obstructieve geelzucht. Meestal treft oudere patiënten, de gemiddelde leeftijd van patiënten is 54 jaar. Het wordt zeer zelden gedetecteerd bij kinderen. Vrouwen lijden minder vaak dan mannen. De behandeling wordt uitgevoerd door specialisten op het gebied van oncologie, gastro-enterologie en buikchirurgie.

Oorzaken van kanker van de Vater-papil

De oorzaken van de tumor zijn niet precies duidelijk. Deskundigen merken op dat een erfelijke aanleg van enig belang is - de ziekte wordt vaak gediagnosticeerd in gezinnen waarvan de leden aan familiaire polyposis lijden. Bovendien hebben sommige patiënten een genetische K-ras-mutatie. Het is vastgesteld dat neoplasie kan ontstaan ​​als gevolg van maligniteit van het adenoom van de tepel van Vater. De lijst met risicofactoren omvat ook chronische pancreatitis en ziekten van het hepatobiliaire systeem.

De bron van kanker van de grote papil van de twaalfvingerige darm zijn de getransformeerde cellen van het epitheel van het slijmvlies van de twaalfvingerige darm, het pancreaskanaal of het gemeenschappelijke galkanaal. Het neoplasma wordt gekenmerkt door langzame exofytische groei. Qua uiterlijk lijkt neoplasie op een papilloma, een paddestoelvormige groei of in de vorm van een bloemkoolbloeiwijze. Endofytische vormen komen minder vaak voor. Bij exofytische vormen van kanker van de grote duodenale papilla is geelzucht vaak remitterend, in endofytische vormen is het constant. De diameter van het knooppunt tijdens de chirurgische verwijdering is gemiddeld 3 mm.

Microscopisch onderzoek onthult celclusters en afzonderlijk liggende endocriene cellen met een spoelvormige, driehoekige en cilindrische vorm. Het aantal endocriene cellen neemt af naarmate het niveau van differentiatie van neoplasie afneemt. Gewoonlijk groeit kanker van de grote duodenale papilla in het gemeenschappelijke galkanaal, het is ook mogelijk om de pancreas en de duodenumwand, lymfogene en verre metastasen te beschadigen. Lymfogene metastasen worden gevonden bij 21-51% van de patiënten. Verre secundaire haarden worden zelden gedetecteerd. Meestal wordt de lever aangetast, minder vaak botten, hersenen, longen en bijnieren.

Kanker van de grotere duodenale papilla kan het lumen van het galkanaal volledig blokkeren, minder vaak wordt stenose gedetecteerd. Zelfs bij gedeeltelijke compressie als gevolg van zwelling van het slijmvlies, treden grove stoornissen van de uitstroom van gal op, die de ontwikkeling van obstructieve geelzucht veroorzaken. Er treedt galhypertensie op, vergezeld van dilatatie van de galwegen en pancreaskanalen. Intestinale obstructie is zeer zeldzaam. Met de verspreiding van het proces zijn de kieming van de darmwand en de ineenstorting van neoplasie met de ontwikkeling van interne bloedingen mogelijk.

Vater symptomen van papillakanker

De eerste manifestatie van de ziekte is vaak obstructieve geelzucht, die is ontstaan ​​tegen de achtergrond van somatisch welzijn. In het begin is geelzucht meestal intermitterend, de normalisatie van biochemische parameters in het bloed is te wijten aan een afname van oedeem in het gebied van het stenotische galkanaal. Met de progressie van kanker van de grote duodenale papilla, wordt geelzucht persistent, een verandering in huidskleur wordt gedetecteerd na intense pijn die gepaard gaat met koude rillingen en hevig zweten. Patiënten klagen over ernstige jeuk. De intermitterende aard van geelzucht in de latere stadia (gedetecteerd in 51% van de gevallen) is te wijten aan de afbraak van kanker van de grote papil van de twaalfvingerige darm, vergezeld van een tijdelijk herstel van de doorgankelijkheid van de galwegen.

Bij palpatie wordt hepatomegalie bepaald. Bij 60% van de patiënten wordt een vergrote galblaas gevoeld onder de onderrand van de lever (Courvoisier-symptoom). Bij langdurige obstructie van de galwegen treden cirrose van de lever en chronische pancreatitis op. Met de invasie van kanker van de grote duodenale papilla in de darmwand en de daaropvolgende desintegratie van de tumor, is bloeding (acuut massaal of herhaaldelijk minder ernstig) mogelijk met de ontwikkeling van bloedarmoede. Bij regionale metastasen is er een verandering in het pijnsyndroom.

Vroegtijdig gewichtsverlies is een kenmerkend kenmerk van kanker van de belangrijkste duodenale papilla. De reden om af te vallen is stenose of obstructie van de pancreaskanalen, waardoor de enzymen die nodig zijn voor de afbraak van eiwitten en vetten niet meer in het spijsverteringskanaal terechtkomen. Overtreding van de doorgankelijkheid van de galwegen verergert de stoornis van de vetopname verder en verslechtert de opname van vitamines. Gewichtsverlies en vitaminegebrek veroorzaken adynamie.

Patiënten met kanker van de belangrijkste duodenale papilla hebben vaak diarree, die gepaard gaat met een opgeblazen gevoel en buikpijn. De uitwerpselen zijn aanstootgevend, kleigrijs. In vergevorderde gevallen kunnen vette ontlasting worden gedetecteerd. Wanneer regionale metastasen optreden, wordt een verandering in de aard van het pijnsyndroom opgemerkt. In de latere stadia worden uitputting en disfuncties van organen aangetast door metastasen op afstand vastgesteld.

Diagnostics kanker van de Vater-papilla

De diagnose is beladen met aanzienlijke problemen vanwege de niet-specifieke symptomen. Tijdens het diagnoseproces richt de oncoloog zich op klachten, gegevens van lichamelijk onderzoek, radiografie, transhepatische of intraveneuze cholangiografie, intubatie van de twaalfvingerige darm, fibrogastroduodenoscopie en andere onderzoeken. Bij geelzucht wordt een hoog niveau van bilirubine bepaald met een overwicht van de directe fractie, stercobiline in de ontlasting is afwezig. In de gevorderde stadia van kanker van de grote duodenale papilla wordt bloedarmoede gedetecteerd.

Een redelijk betrouwbare studie is duodenale intubatie, waarbij het vaak mogelijk is om bloed in de duodenale inhoud te detecteren. Soms worden in de loop van dit onderzoek cellen van neoplasie en pancreasenzymen gedetecteerd. Radiografische tekenen van kanker van de grote duodenale papilla zijn ongelijke contouren of een vullingsdefect in het gebied van de binnenwand van de twaalfvingerige darm, evenals het ontbreken van doorgankelijkheid of vervorming van de galwegen in het gebied dicht bij de tepel van Vater.

Bij het uitvoeren van fibrogastroduodenoscopie wordt een tumorachtige formatie gedetecteerd en wordt een endoscopische biopsie van een verdacht gebied uitgevoerd. In sommige gevallen kan de diagnose van kanker van de grote duodenale papilla niet worden vastgesteld met behulp van standaardtechnieken; om de aard van de pathologie te verduidelijken, is het noodzakelijk om een ​​laparotomie uit te voeren, de tepeladers te ontleden, weefselmonsters uit te voeren en vervolgens de reikwijdte van de operatie te beslissen op basis van de gegevens van een dringend histologisch onderzoek. De differentiële diagnose is bij hepatitis, kanker aan het hoofd van de alvleesklier en galwegkanker.

Vater papilla kankerbehandeling

De belangrijkste methode om deze pathologie te behandelen, is een operatie, die, afhankelijk van de omvang van het proces, radicaal of palliatief kan zijn. De groep palliatieve operaties omvat ongeveer tien verschillende opties voor anastomose, waardoor de uitstroom van gal in het spijsverteringskanaal kan worden hersteld of (minder vaak) compressie van de twaalfvingerige darm door de groeiende kanker van de grote twaalfvingerige darmpapil kan worden voorkomen.

Radicale chirurgie is een moeilijke en complexe ingreep, daarom wordt het alleen uitgevoerd na zorgvuldige selectie van patiënten in overeenstemming met de normen, inclusief de toegestane mate van uitputting, het niveau van eiwitten in het bloed, bepaalde indicatoren van polsslag en vitale capaciteit van de longen, enz. Patiënten met kanker van de grote duodenale papilla worden uitgevoerd gastropancreatoduodenale resectie. Als er contra-indicaties zijn voor radicale interventie, worden conditioneel radicale operaties uitgevoerd: papillectomie, duodenectomie of economische pancreatoduodenale resectie. Radiotherapie en chemotherapie voor kanker van de grote duodenale papilla zijn niet effectief.

Enkele vragen over de resultaten van de EFGS

Hallo.
Ik ben 29 jaar oud, vrouw.

Vanaf de leeftijd van 14, na de onderzoeken, diagnosticeerden artsen chronische gastroduodenitis. Onlangs komt buikpijn vaker voor. Ik heb een arts geraadpleegd, naar de EFGS gestuurd.
Dit is het resultaat van de enquête (ik heb alles letterlijk herschreven, samen met alle afkortingen):

Hallo, ik stuur u de resultaten van de laatste FGS. Ik wilde...

Hallo, ik stuur u de resultaten van de laatste FGS. Ik zou graag uw mening en voorspelling willen weten.
De slokdarm is vrij begaanbaar, de plooien zijn longitudinaal. Peristaltiek is traceerbaar, correct. Het slijmvlies van de slokdarm is lichtroze, glad en glanzend.
Hartpulp 40 cm vanaf de rand van de snijtanden, peristaltiek, sluit niet volledig. Z-lijn 1 cm boven het niveau van de cardia is duidelijk, gelijkmatig, verdikt. Tijdens inversieonderzoek bedekt het hartpulp de buis van het apparaat niet strak.
De maag heeft een normale grootte, goed uitgezet met lucht. In het lumen van de maag een matige hoeveelheid helder maagsap met speekselvlokken. Peristaltiek is correct, actief is op alle afdelingen te traceren. Het slijmvlies is licht hyperemisch, oedemateus, fijnkorrelig. Vouwen langs de grotere kromming zijn longitudinaal georiënteerd, matig gekrompen.
De poortwachter is afgerond, peristaltisch, sluit volledig.
De KDP-lamp is niet vervormd. Het slijmvlies van de twaalfvingerige darm is licht hyperemisch, licht oedemateus. De dalende tak van de twaalfvingerige darm wordt goed uitgezet door de lucht. Het slijmvlies is hyperemisch, met insluitsels van het "griesmeel" -type als gevolg van lymfangiëctasie. De longitudinale vouw wordt niet verbreed. OBD wordt niet betrouwbaar gevisualiseerd.
Er is een biopsie genomen. Een uitstrijkje gemaakt.
1. antrum. (1 stuk)
2. lichaam. (1 stuk)
Conclusie: onvoldoende cardia. Distale oesofagitis 1 eetl. Wijdverbreide oppervlakkige gastritis. Duodenitis.
12.07.05
Histologisch onderzoek:.1 Chronische oppervlakkige matig uitgesproken gastritis met minimale activiteit, focale hyperplasie van het integumentair fossa-epitheel. Helicobacter pylori werd niet gedetecteerd..2 Chronische atrofische uitgesproken gastritis met minimale activiteit, focale hyperplasie van het integumentaire fossa-epitheel, complete intestinale metaplasie, lymfoïde aggregaten. Helicobacter pylori enkelvoud.
13.07.05
Cytologisch onderzoek:.1,2 Integumentair fossa-epitheel met tekenen van hyperplasie, intestinale metaplasie (.2), ​​dystrofische veranderingen. Hoofd- en pariëtale celgroepen in.2. Lymfoïde elementen van verschillende mate van volwassenheid, neutrofielen worden gevonden. Helicobacter pylori is niet gevonden. Gemengde bacteriële flora.
14.07.05

'Ik zou graag uw mening en voorspelling willen weten.' - Mijn mening: de ziekte kan met succes worden behandeld, maar natuurlijk rekening houdend met de klinische manifestaties, d.w.z. klachten, enz.; prognose: na een passende behandeling wordt de toestand van het slijmvlies binnen drie jaar weer normaal.

Endoscopische diagnose en behandeling van tumoren van de grotere duodenale papilla

A. S. Balalykin, Onopriev A. V., Mutsurov H. S., Katrich A. N., Verbovskiy A. N.
Moskou, Krasnodar

Relevantie

Momenteel blijft het aantal inflammatoire en neoplastische aandoeningen van de pancreas, galwegen en grote duodenale papilla (BDS), die obstructie van de extrahepatische galwegen veroorzaken, toenemen en het aandeel van BDS-kanker onder tumoren van de biliopancreatoduodenale zone is 10,1-18,3% (Rusakov V I. et al., 1986; Frosali D. et al., 1990).

De extreme maligniteit van kanker van het pancreato-galgebied en de late diagnose ervan leiden ertoe dat chirurgische behandeling van patiënten gepaard gaat met een hoog operationeel risico en de onmogelijkheid om radicale operaties uit te voeren. Hun frequentie is slechts 4–27%, de postoperatieve mortaliteit bedraagt ​​8–22% en het overlevingspercentage na vijf jaar is slechts 4–6% [M. V. Danilov et al., 1995; A. A. Movchun et al., 1994; V. A. Kubyshkin et al., 2003].

Vanwege de vroege klinische manifestaties (obstructieve geelzucht), worden OBD-tumoren in een eerder stadium gediagnosticeerd dan tumoren met andere lokalisaties. Bestaande instrumentele onderzoeksmethoden (endoscopisch, bestraling, laparoscopisch) maken het niet altijd mogelijk om de meest rationele tactieken en het type behandeling te formuleren, en het belangrijkste is dat ze aanzienlijke beperkingen hebben bij het beoordelen van het stadium van de ziekte..

Tegen de jaren 80 van de vorige eeuw werd een fundamenteel nieuw diagnostisch apparaat ontwikkeld: een echo-endoscoop, die de mogelijkheden van flexibele vezelendoscopie en echografie combineerde.

Een onderscheidend kenmerk en onbetwistbaar voordeel van de methode ten opzichte van andere is dat de ultrasone sensor onder visuele controle in de onmiddellijke nabijheid van het studiegebied wordt geplaatst, waardoor het mogelijk is om de resolutie van echografie te verhogen. Rekening houdend met de korte afstand van het onderzoek en de bewezen correlatie tussen het verkregen echobeeld en de anatomische structuur van de wand van de holle organen van het maagdarmkanaal (GIT), maakt endo-echografie een structurele beoordeling van de OBD, omliggende organen en weefsels, vasculaire en ductale formaties in het studiegebied mogelijk. Met de verkregen gegevens kan een diagnose worden gesteld en een behandelplan worden verantwoord.

Materialen en onderzoeksmethoden. We analyseerden de resultaten van de behandeling van 39 patiënten met verdenking op maligne neoplasmata, gediagnosticeerd tijdens het onderzoek van 421 patiënten in 2004-2009. in de leeftijd van 35-77.

We hebben het volgende instrumentele diagnostische algoritme toegepast: TAUS, fibrogastroduodenoscopie (FGDS), endo-echografie, endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), fistulografie, computertomografie (CT) - indien geïndiceerd.

Het onbetwiste voordeel van TAUSI ten opzichte van andere onderzoeksmethoden is de afwezigheid van contra-indicaties en de mogelijkheid om het te gebruiken als een uitdrukkelijke diagnostische methode.

De volgende taken werden voor EGD gesteld: het beoordelen van de doorgankelijkheid van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, het identificeren van specifieke veranderingen in het maagslijmvlies en de twaalfvingerige darm, kenmerkend voor gelijktijdige ziekten van de maag en de twaalfvingerige darm, het bepalen van de beschikbaarheid en toestand van de OBD en het periampullaire gebied, het beoordelen van de technische mogelijkheden om therapeutische endoscopische maatregelen op de OBD uit te voeren..

Endoscopische echografie.

We gebruikten een video-endoscopisch complex, EVIS EUS EXERA, Olympus, Japan, inclusief: video-endoscopisch centrum CV-160, illuminator CLV-160, ultrasoon endoscopiecentrum UM-60, radiale echografie gastrovideoscoop GF-UM 160.

De voorbereiding van patiënten op endo-echografie van het pancreatobiliaire systeem verschilt niet van die voor conventionele endoscopie.

Endoscopisch echografisch onderzoek moet noodzakelijkerwijs worden voorafgegaan door een endoscopisch of röntgenonderzoek van de slokdarm of maag (om stenosen, divertikels uit te sluiten), aangezien de introductie van een echo-endoscoop praktisch zonder visuele controle wordt uitgevoerd.

Standaardposities voor endoscopisch echografisch onderzoek van verschillende organen werden voorgesteld door M. Sivak (1982), en W. Strohm en M. Classen (1982) en goedgekeurd door de Internationale Conferentie over Endoscopische Echografie (Stockholm). Vervolgens werd de techniek aangevuld door K. Inui et al. (2004).

De grotere duodenale papilla - gezien in dwarsdoorsnede, wordt gepresenteerd als een extra ronde (ovale) meerlagige formatie van de wand van de dalende twaalfvingerige darm. Bij het identificeren van OBD-structuren worden afwisselend de spierlaag van de twaalfvingerige darm (laag met verminderde echogeniciteit), de submucosale laag van de twaalfvingerige darm (laag met verhoogde echogeniciteit), het spierapparaat van de sluitspier (dunne hypoechoïsche laag) en de binnenste hyperechoïsche laag die overeenkomt met de slijmvlies- en submucosale laag van de papillaampulla afwisselend bepaald..

Om de OBD in lengterichting te bestuderen, is het noodzakelijk om de ultrasone sensor in proximale richting te verplaatsen door aan de endoscoop te trekken. De belangrijkste oriëntatiepunten zijn kanaalstructuren; in dit geval verandert het echobeeld individueel: volgens de anatomische relatie van de terminale secties van de gal- en pancreaskanalen, ten opzichte van elkaar en de duodenumwand.

Een toename van de BDS met afmetingen groter dan 1 cm, de identificatie van extra formaties in het lumen van de papilla die uit de wanden komen, een verandering in de echografische kenmerken van de meerlagige structuur van deze anatomische formatie wordt geïnterpreteerd als een pathologische verandering in de BDS.

Ultrasone semiotiek van OBD-ziekten. Endoscopische echografische diagnostische criteria van de OBD-tumor zijn: schending van de normale meerlagige echostructuur van de OBD, vaste formatie in de projectie van de OBD, verminderde of gemengde echogeniciteit van de formatie, onduidelijke contouren van de formatie.

De tumor kan exofytische (in het duodenumlumen) en endofytische of omgekeerde (in het lumen van de distale kanalen) vormen van groei hebben. In de beginfase van groei en kleine formatie en bij afwezigheid van infiltratieve groei, zijn er geen betrouwbare differentiële diagnostische criteria voor carcinoom en adenoom..

Endoscopische echografische diagnostische criteria voor papillair carcinoom zijn: de verspreiding van hypoechoïsche weefselmassa's naar de spierlaag van de twaalfvingerige darmwand, naar het lumen van het gemeenschappelijke galkanaal en GLP of naar de wanden van de kanalen, naar het pancreasparenchym, en / of de detectie van lymfeklieren nabij de OBD die hun metastatische laesie verdacht (Panty. M. et al. 2002). Dit zijn belangrijke differentiële diagnostische tekenen, aangezien de detectie van ten minste één ervan de behandelingstactiek bepaalt en twijfel doet rijzen over de radicaliteit van endoscopische tumorresectie. Onderschatting van deze feiten leidt tot onbevredigende resultaten van endoscopische behandelmethoden..

De belangrijkste lymfatische verzamelaars die gedetailleerde evaluatie vereisen voor nauwkeurige bepaling van lymfogene metastase van de OBD-tumor tijdens endosonografie zijn de lymfeklieren van het hepatoduodenale ligament, posterieure pancreas-duodenale lymfeklieren en superieure mesenteriale lymfeklieren..

Aangezien OBD-tumoren die de pancreas of het periampullaire gebied zijn geïnfiltreerd, niet kunnen worden onderscheiden van primaire pancreascarcinomen, beschrijven de meeste auteurs ze als "OBD-tumoren" of "periampulaire kankers". Aangezien beide typen even vatbaar zijn voor metastasen, is er geen noodzaak voor hun preoperatieve differentiatie van hun lokalisatie. Preoperatieve stadiëring van ampullair carcinoom is gebaseerd op de internationale classificatie van TNM-factoren die is aangenomen door de Europese organisatie "Union International Control Cancer".

resultaten

Na complexe toepassing van diagnostische technieken hadden 36 van de 421 onderzochte patiënten een voorlopige diagnose van OBD-tumor, en 34 patiënten werden verdacht van een kwaadaardige aard van het proces in stadium T1 - in 7 (20,6%), T2 - in 16 (47%), in stadium T3 - bij 11 (32,4%) patiënten.

We analyseerden de diagnostische waarde van instrumentele methoden bij de diagnose van OBD-tumoren en ontdekten dat endo-echografie een hogere gevoeligheid, specificiteit en diagnostische efficiëntie heeft..

Indicaties voor endoscopische behandeling werden gepresenteerd bij 7 patiënten. Na het toepassen van een complex van diagnostische technieken, volgens het macroscopische beeld, werden de onthulde neoplasieën verdeeld in exofytische en endofytische (omgekeerde) vormen van de OBD-tumor. De afmetingen van de geïdentificeerde formaties varieerden van 8 tot 32 mm. De morfologische kenmerken van de tumoren werden als volgt verdeeld: sterk gedifferentieerd adenocarcinoom, adenoom met graad III dysplasie, adenoom met graad II dysplasie.

De mogelijkheid om endoscopische excisie van BDS-tumoren uit te voeren (Balalykin A.S. et al. 2008, Katrich A.N. et al., 2008) werd onderbouwd door de gegevens van endo-echografie (type groei van de formatie, de aanwezigheid van veranderde lymfeklieren, de toestand van de spierlaag van de twaalfvingerige darmwand, terminale secties van de gal- en pancreasbuis). Alle patiënten ondergingen een opeenvolgend complex van endochirurgische ingrepen, waaronder atypische "gelaagde" EPT met behulp van het eindpapillotoom, aangevuld met canulatie-EPT bij 6 patiënten, luselektro-excisie van de tumor, vernietiging van elektro- of argonplasma, evenals interventies gericht op het verzekeren van een adequate doorgang van gal en pancreas (stent, NBD). In de postoperatieve periode ondergingen alle patiënten maag- en duodenale intubatie en een conservatieve therapie. Controle-onderzoeken werden uitgevoerd in termen van 3 tot 6 maanden.

Het succes en de veiligheid van endoscopische interventie wordt bepaald door de juiste tekening van de lus en een rationele combinatie van snij- en coagulatiemodi, daarom veranderden de technische aspecten van deze fase van de operatie, afhankelijk van de vorm van tumorgroei. In het geval van een endofytische vorm van tumorgroei na het uitvoeren van een atypische "gelaagde" EPT, met gebruikmaking van het eindpapillotoom, werden "semilunaire" aangrenzende incisies van het slijmvlies gemaakt in gezonde weefsels, in 3 gevallen aangevuld met de introductie van een oplossing in de submucosale laag met behulp van een injector om een ​​"kussen" te creëren. onder het tumorweefsel. Vanuit ons oogpunt bieden deze technieken:

1) adequaat werpen van de endoscopische lus op de tumor;

2) het risico van uitglijden van de lus verminderen;

3) "in blok" -resectie. Om bloeding te voorkomen en de ablasticiteit van de operatie te vergroten, werd elektro- of argonplasma-vernietiging van het gebied van het BDS-neoplasma uitgevoerd. Door biliopancreatische stenting uit te voeren werd gezorgd voor vrije doorgang van gal en pancreassap.

Complicaties van chirurgische ingrepen waren: intraoperatieve bloeding, endoscopisch gestopt, microperforatie van de twaalfvingerige darm, die conservatief werd genezen.

In één geval, 3 maanden na de operatie, vertoonde de controle-endo-echografie aanhoudende tumorgroei. De patiënt onderging een pancreatoduodenale resectie.

conclusies

1. De techniek van endoscopische echografie is de meest effectieve methode voor het diagnosticeren van OBD-ziekten, het stadium van het kwaadaardige proces en maakt het mogelijk de hoeveelheid en het type behandeling voor patiënten te plannen. 2. Het succes, de radicaliteit en de veiligheid van endoscopische papillectomie wordt bepaald door de complexiteit van endoscopische technieken en de strikte naleving van de stadia van hun implementatie. De opname van kanaalstenting in het behandelingsalgoritme zorgt voor vrije doorgang van gal en pancreassap en voorkomt postoperatieve complicaties.